Quelles sont les complications des microkératomes conventionnels qui peuvents être évitées en choisissant l'IntraLasik ?

Le microkératome, développé par le Docteur José Barraquer à Bogota (Colombie) et utilisé depuis les années 50, s'est notablement perfectionné au cours des dix dernières années.

Les complications de l'utilisation des microkératomes sont de ce fait devenue extrêmement rares, de l'ordre de 1 cas pour 1000 environ, pour les plus sérieuses et 0.5 % pour les plus bénignes.^{11-13, 28, 34-39}

La découpe mécanique du capot nécessite pour être précise et sûre de comprimer la cornée sous très forte pression, au moyen d'un anneau d'aspiration,  pour l'aplanir, la rigidifier et la maintenir solidement en place. 

Cette forte compression du tissu nécessaire à la découpe mécanique est la source d'une majorité des problèmes du Lasik liés à l'emploi du microkératome.

 

Abrasion épithéliale

Le frottement de la base du microkératome sur la surface de la cornée, peut du fait de la forte compression, entraîner une abrasion du revêtement de surface de la cornée, l'épithélium (équivalent de l'épiderme de la peau). 

L'épithélium se reconstitue en quelques heures ou quelques jours, mais la période de cicatrisation peut être très douloureuse, et retarder notablement la récupération visuelle.

Une lentille de contact pansement est généralement mise en place pour favoriser la cicatrisation.

Lorsque cette abrasion est étendue, des complications secondaires plus sérieuses peuvent également survenir, comme l'infection de la cornée, la rétraction du volet, l'inflammation de l'interface, l'invasion épithéliale de l'interface, ou la fonte partielle du capot.  

Les facteurs de risque d'abrasion épithéliale sont à présent bien identifiés

-       Anomalie de l'adhésion épithéliale :

• se traduisant par la survenue de douleurs ou de gêne à l'ouverture des yeux au réveil matinal
• détectée éventuellement par la présence de microkystes intraépithéliaux, de lignes géographiques ou en empreintes digitales lors d'un examen biomicroscopique attentif effectué par un spécialiste de la cornée en préopératoire

-       Antécédent d'érosion traumatique de la cornée

• Et tout particulièrement les érosions par causée par les végétaux (feuille, branche), les coups d'onge ou de griffe, les brosse à mascara, les feuille de papier

-       Diabète

• En particulier le diabète insulino-dépendant ancien

-       Age supérieur à 45 ans

-       Sexe féminin

-       Capot de grand diamètre et de forte épaisseur

-       Cornée très bombée

-       Sécheresse oculaire sévère

Des perfectionnements des microkératomes ont été introduits récemment. 

Le microkératome Hansatome Bausch and Lomb est à présent doté d'une base spatulée dite « zéro compression » dont la géométrie a virtuellement fait disparaître les abrasions épithéliales chez les sujets normaux.

 

Perforation centrale du volet

La perforation centrale du volet (ou buttonhole en anglais) est directement la conséquence de la compression de la cornée au moment de la découpe mécanique du volet.

Les mécanismes de cette complication heureusement devenue très rare ont été à présent bien clarifiés.

Dans certaines conditions, la compression exercée sur la cornée par le microkératome devient excessive et la cornée ne peut être applanie de façon régulière lors de la découpe mécanique.

Le centre de la cornée se déforme lors du passage de la lame et l'absence de découpe au centre du volet fait apparaître un îlot résiduel sur la couche profonde, ainsi qu'une perforation centrale du capot.

Les facteurs de risque de cette complication sont bien identifiés :

-       cornée excessivement bombée (kératométrie supérieure à 46 dioptries)

-       cornée très astigmate (astigmatisme supérieur à 4 dioptries)

-       cornée très mince (pachymétrie inférieure à 510 µm)

-       volet de grand diamètre (>  9 mm) et de faible épaisseur (< 160 µm)

-       petit diamètre cornéen (< 12 mm)

-       lame de microkératome insuffisemment rigides (lames génériques)

 

Décentrement de la découpe

Le décentrement de la découpe du volet est pratiquement toujours le fait, chez un chirurgien expérimenté, d'un glissement de l'anneau de succion sur la surface de la cornée en début de découpe.

Ceci est également lié à la forte compression requise, qui occasionne des contraintes trop importantes sur certaines cornées trop peu bombées ou de trop grand diamètre.

Les facteurs de risque sont donc essentiellement

-       cornée trop plate (kératométrie < 40 Dioptries)

-       cornée de trop grand diamètre (> 13 mm)

-       jonction cornéo-sclérale trop plate

-       aspiration de mauvaise qualité

Il arrive très rarement que le décentrement du volet, losqu'il est important s'oppose à la réalisation satisfaisante de la photoablation par le laser excimer. 

Le volet est alors repositionné et l'intervention reportée de quelques mois.

 

Découpe incomplète

La découpe incomplète est le plus souvent due au blocage mécanique du microkératome.

Ce bloquage est la conséquence de cause très diverses :

-       obstacle exterieur sur le trajet du microkératome

-       faux contact électrique sur le circuit pédale / moteur / tête

-       dépôts (enrayement)

-       anomalie de fabrication de la lame

Lorsque le blocage ne peut être levé au bout de quelques minutes, le chirurgien est amené à interrompre la succion.

Si la zone de stroma exposée par la découpe est suffisante pour permettre la réalisation satisfaisante de la deuxième étape (photoablation sur une zone de diamètre donné) l'intervention peut se terminer.

Dans le cas contraire, l'intervention est interrompue, et la correction optique ne peut avoir lieu Le volet est reposé soigneusement et l'intervention est reportée de quelques semaines pour une nouvelle tentative, lorsque la cicatrisation du premier volet incomplet est jugée satisfaisante.